Efeitos do exercício físico na prevenção e tratamento da hipertensão arterial

Avaliação por ensaios clínicos

A idéia de que a hipertensão arterial pode ser prevenida ou tratada com intervenções não-medicamentosas tem atraído médicos e pacientes há muito tempo. Tal idéia é fundamentada em duas noções: o entendimento de que a hipertensão decorre da interação de certos perfis genômicos e desencadeantes ambientais, nutricionais e comportamentais e o senso comum de que é mais saudável prevenir ou tratar doenças sem a utilização de remédios. Do ponto de vista técnico, entretanto, é necessário demonstrar o efeito objetivo de intervenções para que falsas esperanças não resultem em custos e esforços desnecessários, submetendo pacientes a riscos.

Nenhuma intervenção não-medicamentosa foi consistentemente avaliada em ensaios clínicos randomizados quanto a efeitos preventivos de eventos clínicos. No estudo TOMHS1, todos os participantes submetiam-se a rigorosa intervenção não-medicamentosa, sendo que 80% deles tomavam algum fármaco e 20% recebiam placebo. A incidência de eventos clínicos foi maior neste último grupo, sugerindo que os fármacos são mais eficazes do que as medidas não-medicamentosas para prevenir manifestações clínicas.

Ainda assim, aceita-se que medidas não medicamentosas, capazes de reduzir a pressão arterial, possam prevenir eventos cardiovasculares de forma similar ao demonstrado com alguns medicamentos. Atividade física regular associa-se com múltiplos benefícios para a saúde, incluindo a redução da incidência de doenças cardiovasculares, como as decorrentes de aterosclerose coronariana2 e cerebrovascular3. De forma similar, maior condicionamento físico ou maior freqüência de atividades físicas regulares associa-se com níveis pressóricos mais baixos e com menor incidência de hipertensão arterial sistêmica4,5.

Tais evidências epidemiológicas sustentam a indicação da prática de atividades físicas como medida não-farmacológica para o tratamento da HAS6,7. As associações comentadas, entretanto, podem não estar na linha de causalidade. O maior condicionamento físico pode ser somente um indicador de um conjunto de hábitos de vida saudáveis associado com menor pressão arterial e não o agente hipotensor entre estas práticas. Nas análises multivariadas dos estudos referidos controlam-se para muitos vieses da associação em tela mas, certamente, nenhum modelo consegue captar por inteiro comportamentos complexos e multifacetados.

À semelhança de outras áreas da terapêutica, somente a constituição de grupos de comparação idênticos em relação a todos os outros fatores prognósticos e somente diferentes pela exposição ao presumível tratamento pode isolar o efeito deste. O modelo de investigação para atingir esse desiderato deve ser obrigatoriamente experimental: o ensaio clínico randomizado. Muitos desses estudos têm sido realizados. Em 1993, constatamos que uma significativa proporção dos estudos até então publicados8 sequer atendia ao requisito do desenho em paralelo, pois comparavam a pressão arterial do mesmo grupo de pacientes ou de indivíduos normotensos antes e após os programas de condicionamento.

Com esse delineamento não se isola a queda da pressão arterial por regressão à média e o amortecimento da reação de alerta, à revelia de quaisquer medidas implementadas no interregno9. Os estudos realmente randomizados não apresentavam resultados consistentes. Muitos não contornavam um problema típico de ensaios clínicos com medidas não-medicamentosas, a co-intervenção, que é atribuída a todas as medidas tomadas para o oferecimento da possível medida terapêutica, como visitas freqüentes ao serviço médico, atenção da equipe, aferição repetida da pressão arterial e expectativa natural de eficácia da intervenção.

Os grupos controles de muitos desses estudos simplesmente aguardavam sua conclusão para aferir a pressão arterial sem sofrer qualquer medida terapêutica, mesmo com presumível efeito placebo. Um dos únicos estudos em que o grupo controle realizou alguma atividade provavelmente destituída de efeito anti-hipertensivo mostrou resultados negativos10. Desde então, novos ensaios clínicos e análises conjuntas de estudos mais antigos têm sido publicados. As metanálises de estudos intrinsecamente defeituosos, entretanto, não são capazes de corrigi-los11,12. Novos estudos ainda incorrem em defeitos históricos ou mostram resultados conflitantes, induzidos, talvez, pela redução da pressão arterial observada após uma sessão de exercício13. Em outros, não se controla para a co-intervenção14–16.

Naqueles em que se institui alguma atividade para o grupo controle, não há comparação entre os dois grupos14,17. Em nossa coorte de pacientes ambulatoriais também não detectamos efeito anti-hipertensivo da recomendação de aumentar a atividade física18, à semelhança da observação de Iso et al.19. Com o intuito de contornar os problemas metodológicos comentados, realizamos um ensaio clínico que incluía um grupo controle submetido à atividade idealmente placebo da atividade de condicionamento em cicloergômetro – pedalar com carga baixa20.

Vários cuidados experimentais garantiram a qualidade do estudo, como a aferição da pressão arterial antes e após as dez semanas de condicionamento com monitorização ambulatorial (MAPA), a manutenção do peso, entre outros. Ambos os grupos apresentaram queda equivalente da pressão arterial de consultório e na média de 24 horas da MAPA. Na última condição, entretanto, a queda foi muito discreta (aproximadamente 3 mmHg na sistólica e 2 mmHg na diastólica em ambos os grupos), sendo que não houve qualquer alteração na pressão arterial aferida à noite em ambos os grupos. Inesperadamente, entretanto, houve um discreto condicionamento físico em ambos os grupos, pois mesmo os que pedalaram com carga baixa o fizeram com aumento da freqüência cardíaca.

Assim, concluímos que ou ambas as cargas de trabalho produziram um discreto efeito anti-hipertensivo ou nenhuma delas teve tal efeito. Young et al., trabalhando com duas formas distintas de atividade física, também não observaram variação da pressão arterial entre grupos experimentais constituídos por pacientes com mais de 60 anos21. Destaque-se que um dos grupos não realizou exercícios aeróbios, submetendo-se somente a práticas leves de Tai Chi. Um dos últimos ensaios clínicos na área foi realizado por Blumenthal et al., em estudo com seis meses de duração, um dos mais longos neste campo22.

O exercício era aeróbio, entre 70% e 85% do VO2 máximo, realizado três veze or semana em bicicleta ergométrica por 35 minutos. Os pacientes obesos também foram submetidos a um programa comportamental que visava à perda de peso. Houve discreta redução da pressão arterial nos pacientes que se exercitaram: 4 mmHg na sistólica e diastólica, na MAPA diurna, comparativamente ao grupo controle, ao final de seis meses. Os pacientes submetidos à dieta tiveram maior redução da pressão arterial (em torno de 7 mmHg). Novamente, entretanto, recomendou-se ao grupo controle que aguardasse, sem implementar-se qualquer medida para o controle da co-intervenção.

Assim, pode-se afirmar que ainda faltam estudos definitivos que demonstrem o efeito anti-hipertensivo do exercício no homem. Enquanto se aguardam tais estudos, não há motivos substanciais que contra-indiquem sua prática sob supervisão, com vistas a obter os demais efeitos benéficos do exercício físico regular.

Referências bibliográficas

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Autores:
Dr. Flávio Danni Fuchs
Dr. Wilson Dozza Moreira
Dr. Jorge Pinto Ribeiro


Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, UFRGS, Porto Alegre, RS

Endereço para correspondência:
Serviço de Cardiologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre
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Telefax: (51) 3316-8420
E-mail: ffuchs@hcpa.ufrgs.br

Fonte:
Revista Hipertensão. Número 03. Volume 04. Ano 2001
Sociedade Brasileira de Hipertensão

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