Etiologia da Anorexia Nervosa

Introdução

A anorexia nervosa é um transtorno alimentar, cujo quadro psiquiátrico atinge principalmente adolescentes e adultos jovens do sexo feminino, levando a grandes prejuízos biopsicossociais, com elevada morbidade e mortalidade. Cerca de 95% dos casos de transtornos alimentares são resgistrados em mulheres e a prevalência de anorexia nervosa gira em torno de 2 a 5% em mulheres adolescentes e adultas jovens.

A anorexia nervosa se caracteriza por uma intensa perda de peso corporal à custa de dietas rígidas auto-impostas em busca descontrolada da magreza, uma distorção grotesca da imagem corporal e alterações do ciclo menstrual, inclusive amenorréia. A anorexia nervosa tem uma etiologia multifatorial, ou seja, é determinada por diversos fatores que interagem entre si de modo complexo, pra produzir e muitas vezes, perpertuar a doença. Fatores genéticos, psicológicos, sociais, culturais, nutricionais, neuroquímicos e hormonais atuam como predisponentes, desencadeantes ou precipitantes e mantenedores da doença.

Fatores Predisponentes

Os fatores predisponentes são aqueles que aumentam a chance do aparecimento da doença, porém não a torna inevitável. Estudos caso-controle revelaram duas classes de fatores de risco de transtornos alimentares: uma inclui o risco para transtornos psiquiátricos em geral; incluem a comorbilidade com outras patologias psiquiátricas na família, abusos físicos e sexuais, adversidades na infância.

O quadro de transtornos alimentares costuma ter como desencadeante algum evento significativo como perdas, separações, mudanças, doenças orgânicas, distúrbios da imagem corporal, depressão, ansiedade e, até mesmo, traumas de infância como abuso sexual. O abuso sexual é considerado um fator predisponente para o desencadeamento dos transtornos alimentares. As ações que desencadeiam o surgimento da anorexia nervosa seriam uma forma de defesa após o trauma. O trauma sexual aumenta a vulnerabilidade a transtornos psiquiátricos em geral, sendo considerado um fator de risco não-específico; porém, em menor grau quando relacionado à anorexia nervosa.

No caso específico de violência sexual, a anorexia nervosa se apresenta como uma das doenças mais citadas como seqüelas psíquicas, tanto em vítimas pré-puberes como em adultas. A outra classe é específica para os transtornos alimentares, inclue os traços de personalidade, o risco para desenvolvimento da obesidade e a realização de dieta restritivamente calórica. Estes fatores predisponentes dos transtornos alimentares são divididos em três grupos: individual, familiar/hereditário e sociocultural.

Fatores Individuais

Na anorexia nervosa, traços como baixa alto-estima ou auto avaliação negativa, obsessividade, introversão e perfeccionismo são comuns e geralmente permanecem estáveis mesmo após a recuperação do peso corporal. Algumas pesquisas também associam a puberdade precoce como um fator de risco para o desenvolvimento do quadro de anorexia nervosa. Alterações em vias noradrenérgicas e da serotonina (5-HT) podem exercer seu papel predisponente por meio de ações primariamente no humor, controle do impulso, obsessividade e regulação da fome e da saciedade nos transtornos alimentares.

Contudo, um consenso a respeito do aumento ou diminuição da atividade da noradrenalina na anorexia nervosa em função das alterações de seus valores e nos valores de seus metabólicos é inexistente. A mesma indefinição ocorre para o 5-HT e seus metabólicos. Estudos baseados na genética molecular observaram um aumento na concentração de 5-ht em sujeitos anoréxicos em relação aos sujeitos de grupos controles. Porém, inexiste uma consenso se estas alterações nos valores exerce alguma influência na doença.

Fatores Hereditários e na Família

Também existem evidências da contribuição de fatores genéticos no desenvolvimento de transtornos alimentares. Porém, no caso específico de anorexia nervosa, ainda existem controvérsias quanto sua participação. Apesar de alguns estudos apontarem o papel da genética na etiologia da anorexia nervosa, a baixa prevalência da doença, reduz o poder dos testes estatísticos nestes estudos. Estes estudos provém de trabalhos com gêmeos, são poucos e incorrem de erros metodológicos comuns em estudos de gemelares.

Alguns estudos sugerem que familiares do sexo feminino de anoréxicas estão mais propensos a desenvolver anorexia. Existe um padrão de agregação dos transtornos alimentares nas famílias de indivíduos diagnosticados com anorexia nervosa. Parentes em primeiro grau de indivíduos com anorexia nervosa apresentam uma probabilidade onze vezes maior de desenvolver o transtorno do parentes de indivíduos saudáveis.

Existem mecanismos de transmissão da doença dentro da família, principalmente fatores ambientais específicos, como a insatisfação da imagem corporal da mãe, o ideal de magreza, o hábito da dieta entre outros comportamentos. Estes fatores podem aumentar o risco do desenvolvimento da anorexia nervosa no futuro. Além disto, sujeitos com anorexia nervosa consideram no ponto de visto subjetivo, suas famílias estáveis, sem conflitos, coesas e não se queixam de falta de cuidado ou atenção. Já observadores externos notam que, quando comparados a famílias de sujeitos normais, as famílias dos anoréxicos são mais intrusivas, rígidas e tendem a evitar conflitos. No entanto, não é certo se estas características se apresentam antes do estabelecimento do transtorno.

Fatores Sócio-culturais

O padrão de beleza centrado na magreza faz parte da psicopatologia dos transtornos alimentares, incluindo-se a anorexia nervosa. Nas sociedades afluentes, ao mesmo tempo que se observa uma oferta abundante de alimentos de rápido consumo e alto valor calórico, a vida cotidiana é cada vez mais sedentária, tornando a tarefa de manter o corpo magro uma tarefa difícil. Atrizes e modelos famosas representam os padrões ideais de beleza feminina, são extremamente magras e muitas das vezes apresentam um corpo de pré-adolescente com formas pouco definidas.

Este ideal de magreza proposto é biologicamente difícil e talvez impossível para a maioria das mulheres, o que gera uma insatisfação corporal cada vez mais comum. Assim sendo, o contexto sociocultural e os fatores que modulam seu impacto em cada indivíduo têm lugar certo na gênese da anorexia nervosa. A visualização através dos meios de comunicação e pelo convívio social destes padrões de beleza, exerce um efeito marcante sobre as mulheres.

O papel das mães na formação da opinião de seus filhos quanto ao valor da aparência, do peso e da forma corporal também exerce influência no aparecimento dos transtornos alimentares. Estudos identificaram uma maior tendência das mães de pacientes com transtornos alimentares em relação às mães de indivíduos sem transtornos, a serem mais críticas com o peso das filhas, incentivando-as a fazerem dietas.

Esta pressão exercida pela mãe sobre a filha para perder peso é um fator preditivo altamente significativo de insatisfação corporal e do engajamento em estratégias para modificar o corpo, tanto em adolescentes do sexo feminino, quanto do sexo masculino. Populações específicas como, atletas, modelos, nutricionistas, bailarinas, reforçam a demanda por um corpo magro, o que aumenta o risco de transtornos alimentares.

Atletas praticantes de modalidades esportivas cujo corpo magro é condição importante para um melhor rendimento, tais como atletismo, ginástica artística, patinação artística entre outras, são mais rigorosamente relacionadas com prováveis transtornos alimentares. Nos últimos anos, observa-se um aumento significativo de transtornos alimentares em mulheres atletas. Cerca de 25% das mulheres anoréxicas são atletas de elite. Segundo o Committee on Sports Medicine and Fitness da American Academy of Pediatrics (2002), adolescentes mulheres que praticam esportes, podem desenvolver certas condições médicas que incluem os transtornos alimentares juntamente com disfunções menstruais e perda da densidade mineral óssea.

Essas condições, juntas, são denominadas como “tríade da mulher atleta” (TMA). Na TMA, os transtornos alimentares ainda são pouco esclarecidos. O impacto da doença pode ir desde uma pequena restrição calórica até formas graves de bulimina e anorexia nervosa. Um estudo publicado sugere as estudantes universitárias de nutrição como um grupo potencial no desenvolvimento de anorexia nervosa em relação a estudantes de outros cursos universitários. Estas futuras nutricionistas sabem que “a boa aparência” é uma importante medida de valor pessoal para o sucesso profissional.

Além disto, estas estudantes possuem conhecimentos qualitativos e quantitativos a respeito dos alimentos, o que, de certa forma as obrigam a se manteres dentro dos rígidos padrões estéticos vigentes. Estes fatores podem sugerir que estas futuras nutricionistas estão inseridas num ambiente mais favorável ao surgimento de um transtorno como a anorexia, em relação a outras estudantes. “A etiologia dos distúrbios alimentares é multifatorial e que inúmeros outros fatores parecem mediar o impacto da cultura, cuja participação parece indiscutível no comportamento individual” (FIATES e SALLES, 2001).

Ainda não é evidente se o ambiente destas populações teria uma influência como desencadeante ou se indivíduos já predispostos ao desenvolvimento de transtornos alimentares tenderiam a procurar tais grupos.

Fatores Precipitantes

Nas sociedades onde se predomina o ideal de magreza, a dieta é um comportamento comum e é o fator precipitante mais comum na anorexia nervosa. Alguns estudos longitudinais apontaram uma aumento considerável no risco para o desenvolvimento dos transtornos alimentares em função de dietas. Indivíduos que faziam dietas, tiveram um risco dezoito vezes maior do que indivíduos que não faziam dieta após um ano de seguimento As dietas inadequadas são mais comuns entre adolescentes do que em qualquer outro segmento da população.

O estado de vulnerabilidade e ansiedade diante da imagem corporal, faz com que os indivíduos realizem dietas, que na maioria das vezes são realizadas sem nenhum controle por parte da família ou do médico. Somente a dieta não é capaz de produzir o transtorno alimentar, ela precisa interagir com outros fatores de risco para produzir a doença. Embora não seja possível especificar como os fatores de risco interagem para gerar a anorexia nervosa, uma possibilidade é que algumas pessoas em restrição alimentar, conseguem aumentar cada vez mais a restrição sem ter compulsão alimentar.

Desta forma, a desnutrição se instala aumentando a distorção da imagem corporal e, conseqüentemente, aumenta também o medo de engordar e o desejo de emagrecer, perpetuando assim a anorexia nervosa. Brusch (1962), desenvolveu a primeira teoria sistemática a respeito da distorção da imagem corporal nos transtornos alimentares, sendo que esta distorção é um dos três fatores necessários ao desenvolvimento da anorexia nervosa. Segundo este autor, a melhora dos sintomas da anorexia nervosa poderia ser temporária se não houvesse uma mudança corretiva na imagem corporal (SAIKALI, SOUBHIA, SCALFARO, CORDAS, 2004).

Isto acontece diferentemente na bulimia nervosa, onde ocorre o aparecimento das compulsões alimentares, iniciando o ciclo compulsão purgação. Ainda temos também, como fatores precipitantes, os eventos estressores. A anorexia nervosa, é precedida por uma maior freqüência de eventos estressores quando comparada a controles normais. O impacto que estes eventos estressores têm sobre a patogênese dos transtornos alimentares depende dos recursos que cada indivíduo possui para responder aos mesmos. Desta forma, sujeitos anoréxicos tendem a ter uma atitude de evitação diante de uma crise, diferentemente de sujeitos com bulimia nervosa, que apresentam mais ruminações cognitivas.

Fatores Mantenedores

Por último, os fatores mantenedores da anorexia nervosa inclui o papel das alterações fisiológicas e psicológicas produzidas pela desnutrição, que tendem a perpetuar a doença. Muitas vezes, os fatores que mantém a doença são diferentes daqueles que foram responsáveis pelo seu surgimento. Na anorexia nervosa, o estado de desnutrição gera alterações neuroendócrinas que contribuem para a manutenção e o agravamento dos sintomas da doença. Alterações dos níveis de cortisol e hormônios sexuais são freqüentes nos transtornos alimentares.

Pacientes anoréxicos apresentam valores séricos aumentados de cortisol, e evidências indiretas de aumento da atividade do hormônio liberador de corticotropina (CRH). A hipercortisolemia encontrada na anorexia nervosa, se deve fundamentalmente à hiperatividade do CRH. Esta hiperatividade do CRH pode contribuir para a manutenção do baixo peso já instalado na anorexia nervosa. Uma possível hiperatividade de CRH pode contribuir para aumentar o círculo vicioso da perpetuação de um baixo peso corporal em pacientes com a anorexia nervosa já instalada.

Na anorexia nervosa é constatada a presença de alterações em diferentes níveis. Foram encontradas alterações hipotalâmicas com aumento dos níveis de serotonina; alterações no eixo hipotálamo-hipófisis-tireóide que inibem a resposta compensadora do hormônio estimulante da tireóide (TSH); no eixo hipotálamo-hipófisis-suprarenal (com aumento do cortisol basal); no eixo hipotálamo-hipófisis-gonodal (amenorréia), aumento das concentrações do hormônio do crescimento em relação inversamente proporcional aos valores de albumina, alterações do metabolismo dos hidratos de carbono e prolactina entre outras.

Um estudo constatou níveis séricos de leptina plasmática, que variavam diretamente com os valores de IMC (FERRON, CONSIDINE, PEINO, LADO, DIEGUEZ e CASANUEVA, 1997). O hormônio leptina, produzido em células brancas adiposas, uma vez na corrente sanguínea, interagem com receptores próprios nos centros hipotalâmicos. Ela determina mudanças no comportamento alimentar e gasto energético. Valores séricos de leptina estão diretamente correlacionados com o peso e demonstram a quantidade de gordura corporal do indivíduo. Em indivíduos normais, veicula um sinal de saciedade para o cérebro.

A ação da leptina reduz a ânsia de comer quando a ingestão calórica é suficiente para manter as reservas ideais de gordura corporal. A leptina sérica encontra-se diminuída em pacientes anoréxicos quando comparados com controles de peso corporal normal, e seu valor, está diretamente relacionado com a gordura corporal. A recuperação parcial ou total do peso corporal em sujeitos anoréxicos, reverte o quadro de valores elevados de cortisol, indicando que esta anormalidade é secundária ao quadro de inanição.

Também ocorre uma inversão nos valores baixos de leptina, mesmo que o peso não esteja totalmente recuperado. Esta normalização prematura dos níveis de leptina, pode atrapalhar a recuperação do peso corporal na anorexia nervosa. Uma vez normalizado, tais níveis de leptina poderiam gerar um sinal errôneo de saciedade para o cérebro, quando ainda o peso corporal não se encontra restituído. Esta alteração hipotalâmica básica na essência da sintomatologia dos transtornos alimentares é indiscutível.

O que se é contraditório na literatura é se esta disfunção é primária ou secundária, e; se secundária, se é devida a déficit nutricional ou de origem emocional, ou à concomitância de ambos.

Referências Bibliográficas

ABREU, Cristiano Nabuco de; FILHO, Raphael Cangelli. Anorexia nervosa e bulimia nervosa – abordagem cognitivo-construtivista de psicoterapia. Revista de Psiquiatria Clínica. V. 31, n. 4, p. 177-183, 2004

AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS – COMMITTEE ON SPORTS MEDICINE AND FITNESS. Medical concerns in the female athlete. Pediatrics, v. 109, n. 2, p. 350-351, 2002.

BEHAR A, Rosa; HERNÁNDEZ, Patrícia T.. Deportes y transtornos de la conducta alimentaria. Revista Médica de Chile. Santiago, v.130, n.3, p. 287-294, 2002

CASTILLO, Valeria Del. Deporte y transtornos de la alimentacion. http://www.efdeportes.com/. Buenos Aires, año 3, n. 11, outubro, 1998.

CORDAS, Táki Athanássios. Transtornos alimentares: classificação e diagnóstico. Revista de Psiquiatria Clínica. v. 31 (4), p. 154-157, 2004.

DUCHESNE, Mônica; ALMEIDA, Paola E. de Moraes. Terapia cognitivo-comportamental dos transtornos alimentares. Revista Brasileira de Psiquiatria. v. 24 (Supl. III), p. 49-53, 2002.

DUNKER, Karin Louise Lenz; PHILIPPI, Sônia Tucunduva. Hábitos e comportamentos alimentares de adolescentes com sintomas de anorexia nervosa. Revista de Nutrição. Campinas, v. 16, n. 1, p. 51-60, 2003.

FERRON F.; CONSIDINE R. V.; PEINO R.; LADO I. G.; DIEGUEZ C.; CASANUEVA F. F.. Serum leptin concentrations in patients with anorexia nervosa, bulimia nervosa and non-specific eating disorders correlate with the body mass index but are independent of the respective disease. Clinical Endocrinology. V. 46, n. 3, p. 289-293, 1997.

FIATES, G. Medeiros; SALLES, R. Kerten. Fatores de risco para o desenvolvimento de distúrbios alimentares: um estudo em universitárias. Revista de Nutrição. Campinas, v. 14 (suplemento), p. 3-6, 2001.

GRINSPOON, Steven; GULICK, Tod; ASKARI, Hasan; LANDT, Michael; LEE, Kristen; ANDERSON, Ellen; MA, Zhongmin; VIGNATI, Louis; BOWSHER, Ronald; HERZOG, David; KLIBANSKI, Anne. Serum leptin levels in women with anorexia nervosa. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. v. 81, n. 11, p. 3861-3863, 1996.

LAMBRUSCHINI, Nilo; LEIS, Rosaura. Transtornos de la conducta alimentaria. Protocolos diagnósticos y terapêuticos de gastroenterología, hepatología y nutrición en pediatria . Associación Española de Pediatria. P. 361-374, 2002.

LOPES, Ione M. R. Soares; GOMES, Keila R. O.; SILVA, Benedito Borges da; DEUS, Maria Castelo B. R. de; GALVÃO, Elisa R. de C. G. Nunes; BORBA, Danielle Cavalcante. Caracterização da violência sexual em mulheres atendidas no projeto Maria-Maria em Terezina – PI. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. v. 26, n. 2, p. 111-116, 2004.

McARDLE, W.D.; KATCH, F.I.; KATCH, V.L. Fisiologia do Exercício: Energia, Nutrição e Desempenho Humano. 4ª ed. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1998, 695 p.

MORGAN, Christina M.; VECCHIATTI, Ilka Ramalho; NEGRÃO, André Brooking. Etiologia dos transtornos alimentares: aspectos biológicos, psicológicos e sócio-culturais. Revista de Psiquiatria Clínica. v. 24 (Supl. III), p. 18-23, 2002.

NEGRÃO, André B.; LICINIO, Júlio; MANTZOROS, Christos; WONG, Ma-li; PALADINO-NEGRO, Paula; CEARNAL, Laura; GOLD, Philip W.. Diferenças na Secreção Diária de Leptina em Homens e Mulheres: Possíveis Implicações na Neuroendocrinologia dos Transtornos Alimentares. Revista de Psiquiatria Clínica. v. 25, n. 4, julho/agosto, 1998

PARDINI, Dolores P.. Alterações Hormonais da Mulher Atleta. Arquivo Brasileiro de Endocrinologia e Metabologia. v. 45, n.4, p. 343-351, agosto, 2001.

RODRÍGUEZ, C.; CORRES, B. Fernández; GONZÁLEZ, B.; LALAGUNA, B.; GONZÁLEZ-PINTO, A.. Los transtornos de la conducta alimentaria. Salud Global. Madrid, ano I, n. 4, p. 1-8, 2001.

SAIKALI, Carolina Jabur; SOUBHIA, Camila Saliba; SCALFARO, Bianca Messina; CORDAS, Táki Athanássios. Imagem corporal nos transtornos alimentares. Revista de Psiquiatria Clínica. v. 34, n. 4, p. 164-166, 2004.

SAMPEI, Mirian A.; RIBEIRO, Luciana C.; DEVINCENZI, Macarena U.; SIGULEM, Dirce M.. Adolescência: estado nutricional, práticas e distúrbios alimentares e atividade física. Compacta Nutrição. São Paulo, v. 3, n. 3, p. 2-22, outubro, 2002.

TOBAL, Miguel F.; DÍAZ, Martín M.D.; ARCE, Legido J.C.. Transtornos de la conducta alimentaria em el deporte: anorexia y bulimia nerviosas. Revista Electrônica de Motivación y Emoción. Castellón, Espanha, v. 5, n.11-12, 2002.

VILELA, João E. M.; LAMOUNIER, Joel A.; FILHO, Marcos A. Dellaretti. Transtornos alimentares em escolares. Jornal de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria. v. 80, n. 1, p. 49-54, 2004.

Prof. Luciano Carlos Fernandes
Educador Físico – CREF 6 / MG – 4812 G

Especialista em Treinamento Desportivo – UFV
Editor do www.educacaofisica.org

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